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本文刊于：中华儿科杂志,2021,59 (4): 273-279

作者：多中心极低出生体重儿预后评估协作组

通信作者：于永慧

摘要

目的

分析出生胎龄<32周的极早产儿初始无创持续气道正压（CPAP）呼吸支持失败的危险因素及其不良结局。

方法

采取多中心前瞻性观察性队列研究，收集山东新生儿协作网中30家医院新生儿重症监护病房2019年出生的出生胎龄 25~31+6周极早产儿的围生期资料、临床救治情况和结局。根据生后初始无创CPAP的结局分为失败组和成功组。采用χ2检验或Fisher确切概率法和非参数检验比较两组间危险因素的差异，并对差异有统计学意义的危险因素进一步进行二元Logistic回归分析。

结果

共纳入极早产儿 1 040例，其中男577例（55.5%），女463例（44.5%）；出生胎龄25~28+6周195例（18.8%），29~31+6周845例（81.2%）；出生体重<1 000 g 81例（7.8%），出生体重≥1 000 g 959例（92.2%）。失败组138例（13.3%），成功组902例（86.7%）。出生胎龄 25~28+6周、29~31+6周的初始无创CPAP失败率分别为24.6% （48/195）、10.7% （90/845）。多因素Logistic回归分析显示，较小的出生胎龄、母亲妊娠期高血压疾病、生后发生Ⅲ~Ⅳ级呼吸窘迫综合征（RDS）、需用肺表面活性物质（PS）≥2次、吸入氧浓度>0.30是初始无创CPAP失败的独立危险因素（OR=0.718、1.847、4.003、6.712、1.948，95%CI：0.590~0.873、1.130~3.018、2.435~6.579、3.160~14.259、1.189~3.192，均P<0.05）；失败组的病死率和新生儿肺出血、中重度支气管肺发育不良、重度脑室内出血不良结局的发生率均明显高于成功组（OR=4.436、26.393、1.998、4.545，95%CI：2.106~9.344、9.690~71.885、1.031~3.875、1.615~12.795，均P<0.05）。

结论

出生胎龄<32周的极早产儿初始无创CPAP失败主要不良结局的发生率较高；出生胎龄较小、母亲存在妊娠期高血压疾病，生后发生Ⅲ~Ⅳ级RDS、需用PS≥2次以及吸入氧浓度>0.30的是初始无创CPAP失败的危险因素。

新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome， RDS）的防治——欧洲共识指南（2019版）和英国国家健康与卫生卓越研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）的建议均指出，所有存在RDS高危因素的早产儿，生后应立即使用无创持续气道正压（continuous positive airway pressure， CPAP）呼吸支持，并在RDS早期抢救性使用肺表面活性物质（pulmonary surfactant， PS）替代治疗。无创CPAP的使用，使得气管插管有创机械通气的使用率以及严重RDS、反复呼吸暂停和支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia， BPD）的发生率均明显降低。然而，国际上越来越多的临床实践发现，生后早期初始选用无创CPAP呼吸支持有一定的失败率且可能引发不良结局。国内关于初始无创CPAP失败相关的危险因素及其不良结局的关注和报道较少。本研究前瞻性收集2019年临床科研数据库——山东新生儿协作网中出生胎龄<32周极早产儿的相关临床资料，探讨该类人群初始无创CPAP失败的危险因素及其不良结局，为优化早产儿生后早期的呼吸支持策略提供临床依据。

对象和方法

一、研究对象

1. 对象：前瞻性收集自2019年1月1日至12月31日，山东新生儿协作网中30家参研医院新生儿重症监护室病房（neonatal intensive care unit， NICU）收治的出生胎龄25~31 +6 周极早产儿的临床资料。30家三级医院中综合性医院22家，妇幼保健系统医院8家。本研究已通过山东大学附属省立医院伦理委员会伦理审核［省医伦批第（LCYJ：2019-132）］，患儿家属均签署知情同意。纳入标准为2019全年在山东新生儿协作网中30家参研医院产科出生、生后即收入出生医院NICU、出生胎龄25~31 +6 周、生后30 min内即开始使用无创CPAP的极早产儿。排除标准为外院转入、社会经济等非医疗因素放弃治疗者、生后不需要呼吸支持者、初始有创呼吸支持者以及存在严重的先天性发育畸形等的新生儿。

2. 相关定义、指征及疾病诊断标准。（1）初始无创CPAP呼吸支持的模式：单水平鼻塞持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure， nCPAP），同步无创间歇正压通气（simultaneous noninvasive intermittent positive pressure ventilation， SNIPPV），经鼻双水平正压通气（bilevel nasal continuous positive airway pressure， BiPAP），加温湿化高流量吸氧（heating humidified high-flow nasal cannula， HHFNC），经鼻高频振荡通气（nasal high frequency oscillatory ventilation， nHFOV）。（2）初始无创CPAP呼吸支持的应用指征：①有自主呼吸的极早产儿，产房早期预防性应用；②可能发生RDS的高危儿；③早产儿呼吸暂停。初始无创CPAP压力调定初始值为6 cmH 2 O（1 cmH 2 O=0.098 kPa），吸入氧浓度（fraction of inspired oxygen， FiO 2 ）初始值0.21，根据患儿血氧饱和度调节FiO 2 。（3）患儿到达NICU后，有呼吸暂停危险因素的早产儿均常规给予咖啡因治疗，首次使用咖啡因时间为出生后半小时至72 h。当患儿出现以下指征之一时给予PS治疗：①出生胎龄<28周；②生后需要气管插管；③生后存在RDS且无创机械通气效果不佳。PS的给药方式为气管插管-应用PS-快速拔管（intubation-surfactant-extubation，INSURE）策略，使用PS的时间为出生后半小时至24 h。（4）生后初始使用无创CPAP的患儿，在生后72 h内需要气管插管机械通气，即认为初始无创CPAP失败。机械通气指征：①频繁的呼吸暂停，经无创CPAP治疗无效；②FiO 2 >0.60，动脉血氧分压（arterial oxygen tension， PaO 2 ）<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或经皮血氧饱和度（transcutaneous oxygen saturation， TcSO 2 ）<0.85（发绀型先天性心脏病除外）；③动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide， PaCO 2 ）>60 mmHg，伴有持续性酸中毒（pH值<7.20）。（5）相关疾病诊断标准：中重度BPD的诊断标准参考文献，任何氧依赖超过28 d的新生儿诊断为BPD，出生胎龄<32周极早产儿根据校正胎龄36周或出院时需氧浓度分为中度（FiO 2 <0.30）、重度（FiO 2 ≥0.30）。晚发型败血症（late onset sepsis， LOS）指生后72 h以后发生的全身感染状态，包括临床败血症及血培养阳性的确诊败血症。RDS、新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis， NEC）、重度脑室内出血（intraventricular hemorrhage， IVH）包括Ⅲ度及Ⅳ度、早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity， ROP）、新生儿肺出血，均参考第5版《实用新生儿学》中的诊断标准。宫外生长发育迟缓（extrauterine growth retardation， EUGR）定义参照2013-Fenton生长曲线，出院时或校正胎龄36周时体重低于相应胎龄儿的第10百分位数（P 10 ）。